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　　陽醫(yī)保通〔2023〕61號

　　陽江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《陽江市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法》的通知

市社會保險基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、社保分局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

 ç‚ºé€²ä¸€æ­¥å¥å…¨å’Œå®Œå–„本市醫(yÄ«)療保障制度，提高門診保障水平，規(guÄ«)范門診特定病種管理，根據(jù)廣東省醫(yÄ«)療保障局《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yÄ«)療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yÄ«)保規(guÄ«)〔2020〕4號）等文件規(guÄ«)定，結(jié)合我市實際，我局制定了《陽江市基本醫(yÄ«)療保險門診特定病種管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)è¡Œ。

　

　陽江市醫(yī)療保障局

　　2023年11月27日

　　

第一章  ç¸½å‰‡

第一條  ç‚ºé€²ä¸€æ­¥å®Œå–„多層次醫(yÄ«)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yÄ«)療費用負(fù)æ“”(dān)，根據(jù)《廣東省基本醫(yÄ«)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yÄ«)保規(guÄ«)〔2020〕4號）等有關(guān)規(guÄ«)定，制定本暫行辦法。

第二條  é–€è¨ºç‰¹å®šç—…種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wÄ›n)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yÄ«)療費用由醫(yÄ«)保統(tÇ’ng)籌基金按規(guÄ«)定支付。

第三條  æˆ‘市城鎮(zhèn)職工基本醫(yÄ«)療保險（以下簡稱職工醫(yÄ«)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yÄ«)療保險（以下簡稱居民醫(yÄ«)保）參保人員的門特保障適用本辦法。

第四條  å¸‚醫(yÄ«)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市門特相關(guān)政策的制定和組織實施，并對定點醫(yÄ«)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查；各縣（市、區(qÅ«)）醫(yÄ«)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qÅ«)å…§(nèi)門特相關(guān)政策的組織實施，并對轄區(qÅ«)å…§(nèi)定點醫(yÄ«)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。各級醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)è² (fù)責(zé)門特的經(jÄ«ng)辦管理服務(wù)工作，并對定點醫(yÄ«)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

　　第二章 å¾…遇保障

第五條  æˆ‘市共有53個病種納入門特范圍，包括省醫(yÄ«)療保障局制定的52個病種及本市已開展但不在省規(guÄ«)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種，各病種名稱和定額標(biāo)準(zhÇ”n)詳見附件。

第六條  é–€ç‰¹ä¸è¨­(shè)起付線，報銷比例按照住院報銷比例標(biāo)準(zhÇ”n)執(zhí)è¡Œ。參保人選定的門特定點醫(yÄ«)療機構(gòu)為異地醫(yÄ«)療機構(gòu)的，報銷比例按照已辦理異地轉(zhuÇŽn)診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)è¡Œ。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)çš„，參保人可持備案就醫(yÄ«)地二級及以上定點醫(yÄ«)療機構(gòu)門特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門特病種備案手續(xù)，報銷比例按照市內(nèi)住院報銷比例執(zhí)è¡Œ。

第七條  é–€ç‰¹å¯¦è¡Œæœˆåº¦æ”¯ä»˜é™é¡，統(tÇ’ng)籌費用納入?yún)⒈Ｈ私y(tÇ’ng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標(biāo)準(zhÇ”n)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。其中以下病種月度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用：

（一）支氣管哮喘；

（二）肢端肥大癥；

（三）多發(fā)性硬化；

（四）強直性脊柱炎；

（五）銀屑??；

（六）克羅恩??；

（七）潰瘍性結(jié)腸炎；

（八）濕性年齡相關(guān)性黃斑變性；

（九）糖尿病黃斑水腫；

（十）脈絡(luò)膜新生血管；

（十一）視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫。

其他非按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的病種月度支付限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零。

基本醫(yī)療保險實行月度支付限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險月度支付限額按照基本醫(yī)療保險月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置支付限額。

第八條  ç´å…¥é–€ç‰¹ç—…種范圍的疾病治療用藥和診療項目必須與該疾病治療相符合，參保人所發(fā)生的醫(yÄ«)療費用經(jÄ«ng)基本醫(yÄ«)療保險支付后，其個人負(fù)æ“”(dān)的合規(guÄ«)醫(yÄ«)療費用按規(guÄ«)定納入大病保險、補充醫(yÄ«)療保險、醫(yÄ«)療救助保障范圍，與該疾病治療不相符合的藥品或診療項目費用不得納入統(tÇ’ng)籌基金支付范圍。

第九條  åƒä¿äººæŒ‰ç…§æœ‰é—œ(guān)規(guÄ«)定享受基本醫(yÄ«)療保險待遇后方可申請門特待遇，享受門特待遇開始時間為醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)審批之日起。

　　第三章 ç®¡ç†æœå‹™(wù)

第十條  å„級醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)從本統(tÇ’ng)籌區(qÅ«)具備門特病種診斷治療資格和相應(yÄ«ng)設(shè)備儀器的二級及以上定點醫(yÄ«)療機構(gòu)中確定可辦理門特病種資格認(rèn)證及治療的醫(yÄ«)療機構(gòu)，并報屬地醫(yÄ«)療保障行政部門備案。符合條件的定點醫(yÄ«)療機構(gòu)應(yÄ«ng)指定具備相應(yÄ«ng)技術(shù)、資質(zhì)的相關(guān)科室醫(yÄ«)師（三級定點醫(yÄ«)院必須具有副主任醫(yÄ«)師以上職稱，二級定點醫(yÄ«)院必須具有主治醫(yÄ«)師以上職稱）擔(dān)任門特病種資格審核專家并報屬地醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)備案。

第十一條  é–€ç‰¹å¯¦æ–½ç—…種資格認(rèn)證和定點就醫(yÄ«)備案管理。參保人員申請門特待遇須經(jÄ«ng)醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)公布的可辦理門特病種資格認(rèn)證的醫(yÄ«)療機構(gòu)按照相應(yÄ«ng)病種準(zhÇ”n)入標(biāo)準(zhÇ”n)予以審核確認(rèn)，選定1-3家符合條件的定點醫(yÄ«)療機構(gòu)作為本人門特就診醫(yÄ«)療機構(gòu)并向醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)進行備案或由定點醫(yÄ«)療機構(gòu)將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yÄ«)保信息系統(tÇ’ng)備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認(rèn)證的醫(yÄ«)療機構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗單、診斷書等予以審核確認(rèn)。

第十二條  é¸å®šé†«(yÄ«)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yÄ«)療機構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動等情形需變更選定醫(yÄ«)療機構(gòu)çš„，可按規(guÄ«)定出具相關(guān)證明后向醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

第十三條  é–€ç‰¹ç—…種準(zhÇ”n)入標(biāo)準(zhÇ”n)和待遇享受有效期按省醫(yÄ«)療保障行政部門的有關(guān)規(guÄ«)定執(zhí)è¡Œ。

第十四條  åƒä¿äººç¶“(jÄ«ng)審核確認(rèn)可享受門特待遇的，在開展聯(lián)網(wÇŽng)“一站式”結(jié)算的定點醫(yÄ«)療機構(gòu)就醫(yÄ«)，發(fā)生的統(tÇ’ng)籌基金應(yÄ«ng)支付費用由定點醫(yÄ«)療機構(gòu)記賬后與醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。參保人在未開展聯(lián)網(wÇŽng)“一站式”結(jié)算的定點醫(yÄ«)療機構(gòu)就醫(yÄ«)çš„，發(fā)生的門診醫(yÄ«)療費用由參保人先行墊付后，再憑相關(guān)資料到參保地醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)按規(guÄ«)定報銷。

第十五條  å®šé»žé†«(yÄ«)療機構(gòu)為參保人提供病種審核確認(rèn)、診療服務(wù)及治療醫(yÄ«)療機構(gòu)費用結(jié)算等具體辦法由醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)與醫(yÄ«)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

第十六條  å®šé»žé†«(yÄ«)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yÄ«)保用藥量延長到12周。

　　第四章 åŸºé‡‘監(jiān)管

第十七條  å®šé»žé†«(yÄ«)療機構(gòu)應(yÄ«ng)åš´(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guÄ«)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guÄ«)行為騙取醫(yÄ«)保基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費用，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參?；颊呓⒉⑼咨票４骐娮硬v、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

第十八條  åƒä¿äººå“¡å½é€ 、變造、涂改檢查報告、診斷證明、處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yÄ«)療資料，或者利用其它手段騙取門特待遇的，由醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)向?qÅ«)徍舜_認(rèn)的醫(yÄ«)療機構(gòu)追回已支付的違規(guÄ«)費用，取消該參保人門特待遇，并按有關(guān)規(guÄ«)定處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)ä»»。

第十九條  å„級醫(yÄ«)療保障行政部門和醫(yÄ«)保經(jÄ«ng)辦機構(gòu)應(yÄ«ng)加強對門特的監(jiān)督管理，改進監(jiān)管方式，切實做好門特的日常管理和重點監(jiān)測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學(xué)施治。

　　第五章 é™„則

第二十條  åƒä¿äººåœ¨æœ¬è¾¦æ³•åŸ·(zhí)行前已認(rèn)定可享受門特待遇的，已認(rèn)定的病種無需重新申請認(rèn)定；原已審核確認(rèn)的病種按照本辦法需要進行拆分的，由參保人按規(guÄ«)定重新提交資料申請相應(yÄ«ng)病種待遇。

第二十一條  æœ¬è¾¦æ³•ç”±å¸‚醫(yÄ«)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條  æœ¬è¾¦æ³•è‡ª2024å¹´1月1日起施行，有效期3å¹´。此前規(guÄ«)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhÇ”n)。上述條文規(guÄ«)定如遇上級部門有新的文件精神，從其要求進行調(diào)æ•´?！蛾P(guān)于印發(fā)<陽江市基本醫(yÄ«)療保險門診特定病種管理暫行辦法>的通知》（陽醫(yÄ«)保通〔2021〕6號）同步廢止。

附件：陽江市門診特定病種范圍及定額標(biāo)準(zhǔn)